ЕДИНСТВО НАУКИ И ПРАКТИКИ В ФОРМИРОВАНИИ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ КОНЦЕПЦИИ ПРИМЕНИТЕЛЬНО К ДУШЕВНОБОЛЬНЫМ

Ф.В.Кондратьев, Главный научный сотрудник, ФГУ «ГНЦССП им. В.П.Сербского Росздрава»

 

   Клиническая психиатрия в своих исследованиях не имеет того инструментария, который существуют для науки в арсенале Палаты мер и весов. Ее главный инструментарий – наблюдения фактов реальной практики, научные обобщения в виде теоретических концепций и выводы, рекомендуемые для улучшения практики с катамнестической проверкой их эффективности – такова основа психиатрии как единства науки и практики. В психиатрии в полной мере проявляется известная мудрость: «Практика без теории слепа, теория без практики мертва». К этому можно добавить слова И.П.Павлова о том, что без наблюдаемых фактов нет науки – они «воздух ученого», однако столь же очевидно, добавил Иван Петрович, что «если нет в голове идеи, то и не видишь фактов». Единение науки и практики можно найти в трудах арабских психиатров еще 17 века. В полной мере оно начинает проявляться в практической деятельности Филиппа Пинеля, который на основе научного обобщения своих наблюдений совершил революцию в деле организации практики (по современному обозначению) социальной реабилитации психически больных. Освобождение Пинелем больных от цепей трудно переоценить для развития научной психиатрии. В основе указанного исторического акта является обращение к личностному достоинству психически больного человека. Без такого отношения не могут быть созданы полноценные концепции психосоциальной помощи больным. К сожалению, проблема социальной дискриминации психически больных, борьбу с которой начал Филипп Пинель, далеко не преодолена, она и сегодня является главным препятствием в реализации психосоциальных концепций реадаптации наших пациентов. Стигматизация психически больных как актуальная негативная проблема современной психиатрии специально отмечена ВОЗ в докладе о состоянии здравоохранения мире в разделе «Психическое здоровье, новое понимание, новая надежда» (2001). Стигма, по определению, данном в этом докладе, – «это клеймо стыда, позора или неодобрения, которое ведет к отторжению, дискриминации и изгнанию отдельного человека от участия в целом ряде видов деятельности общества». В одном из последних докладов министра здравоохранения Соединенных Штатов Америки по вопросам охраны психического здоровья приводится следующее описание воздействия стигматизации: «Стигма подрывает доверие к тому, что психические расстройства – это расстройства состояния здоровья, которые поддаются лечению. Она заставляет людей избегать участия в общении, принятия на работу или совместной работы, мешает сдаче жилплощади или проживание с людьми, которые страдают психическими заболеваниями… Стигма трагическим образом лишает людей их достоинства, лишает их полноценного участия в жизни общества». Полагаю, что и наш министр здравоохранения мог бы сказать те же слова. Стало быть, одно из концептуальных научных положений в развитии психосоциальной помощи нашим пациентам – это их дестигматизация. По существу это всегда понимали психиатры. В истории российской психиатрии есть этому прекрасные свидетельства. Примером может служить введение должности "попечителя по нравственной части" при психиатрической больницы Иконы всех скорбящих радости в Санкт-Петербурге. На основе своей практической деятельности в 1832 году доктор И.Ф.Рюль, попечитель по нравственной части этой больницы, составил Устав правил отношения к душевнобольным. В этом Уставе прописаны замечательные слова, которые должен знать каждый практикующий психиатр. Напомню их: "Имея сожаление к ближнему твоему, потерявшему драгаценнейшее для человека – рассудок, не отказывай подать ему руку благодательной помощи и страшись не признать его себе подобным". Особенно важна установка: «страшись не признать его себе подобным". Эта установка – основа психиатрической практики, и без нее психиатрическая наука в прямом смысле слова мертва. Удовлетворяя патриотические амбиции, можно напомнить, что данный Устав был составлен на 6 лет ранее широко известного «Закона от 30 июня 1838», автором которого был Эскироль и который считается первым законодательством в отношении душевнобольных. В свете сказанного научная разработка проблем личности психически больных для психиатрической практики являлась и является одной из первостепенных. Как известно, при одной и той же нозологической форме заболевания и при одном и том же синдроме и даже в сходных ситуациях именно индивидуальные личностные особенности больных предопределяют широкий диапазон вариантов конкретного социального поведения – от крайне альтруистического до крайне агрессивного. В этом смысле личность больного является фактором, интегрирующим детерминанты поведения и определяющим его вектор в сторону социально приемлемого или социально опасного. Именно поэтому в проведении мер профилактики общественно опасных действий психически больных личностный фактор должен быть в центре внимания врачей-психиатров. Выявление тех индивидуальных особенностей больного, которые можно и должно использовать для борьбы с болезнью, и тех, которые могут препятствовать выздоровлению и адаптации, а также знание и, соответственно, профилактика и купирование психотравмирующих факторов и обстоятельств, способных усугубить заболевание или задержать выздоровление – абсолютно необходимо для практикующего психиатра. Врачу также необходимо иметь четкое представление об отношении больного к самому себе и к своей болезни, которое связано с широким спектром социальных, личностных и психологически значимых вопросов и проблем: как влияет факт заболевания и перспективы выздоровления на социальную роль больного в системе семейных, трудовых и иных отношений, что может служить психологическим стимулом к выздоровлению, а что – депримировать больного, что может вызвать положительные эмоции, а что – раздражение и психологическое напряжение. При сходной картине психопатологии больные, находящиеся в одних и тех же ситуациях лечебного учреждения, на все упомянутые проблемы смотрят по-разному, разные факторы и обстоятельства могут, как помочь их разрешению, так и, наоборот, служить препятствием. Актуальное понимание больным смыслов роли и позиции своего «Я» в ситуации действия и самой ситуации, то есть его самосознание в ней, имеет результатом его конкретное поведение. Сказанное подводит нас к использованию концепций современных персонологов, в частности G.Kelly, для понимания того, как уникальная конструктная система человека влияет на его внешнее поведение. Психиатрический анализ роли расстройств в этой системе и формирования неадекватной психической репрезентации своей реальности может дать новый подход к пониманию мотиваций социального поведения психически больных и объяснению совершаемых ими ООД. В современной персонологии все более развивается то, что обозначается как интеракционистский подход – поведение определяется переменными человека, ситуацией и их взаимным влиянием друг на друга. Тезис – поведение является функцией от взаимодействия человека и окружения становится все более популярным. Он наиболее ярко проявляется в концепции A.Bandura (1965, 1977 и др.) о взаимном детерминизме. В формировании различных мотиваций социального поведения при сходных психопатологических состояниях существенную роль играют личностные константы, которые сосуществуют с психопатологически обусловленными нарушениями самосознания ситуационно-оперативного плана. К личностным константам в первую очередь относятся нравственная конституция, которая своими корнями восходит (иногда через поколения) к религиозным верованиям. Проблема мотивации поведения человека в сопряженности с нравственным самосознанием в психиатрии разработана очень слабо. Причиной этому является то, что эти важнейшие науки о человеке и его поведении (общая и социальная психология) находятся «по ту сторону добра и зла», а значит и по ту сторону реальной душевной жизни. В реальной же психической жизни каждый наш поступок, всякое чувство, любая мысль имеют нравственную (или безнравственную) окраску. Имеют ли право науки о человеке и его деятельности игнорировать нравственные аспекты в детерминантах его социального поведения? Поскольку поведение в социальной среде всегда имеет нравственные компоненты, то без их учета нельзя целостно судить о самосознании человека. Поэтому, если мы хотим понять всю полноту мотиваций поведения наших пациентов, необходимо принимать во внимание роль их духовно-нравственного самосознания. Высказанные положения лежат в основе концептуального понимания деонтологии как науки, показывающей основы практики психосоциальной помощи. Надо сказать, социально-реабилитационная направленность деонтологии с ее обращенностью к личности больного является традиционной для отечественной психиатрии. По существу, она определилась практикой лечения психически больных задолго до того, как сформировалось само понятие «медицинская деонтология». История отечественной психиатрии являет собой пример развития идей гуманизма, нравственных основ и принципов отношения врача к душевнобольному, которые составляют сердцевину современной деонтологии. Начинается она с уже упомянутого мной Устава, составленного в 1832 году в Петербурге, и в последующем продолжалась в земский период отечественной психиатрии. Истинно гуманное отношение к больному, искренняя заинтересованность в его судьбе, неизменное уважение его достоинства, стремление использовать сохранные стороны его личности для максимально возможно высокой социальной реадаптации – характерная особенность земской психиатрии, опыт которой является ценнейшим вкладом в фундамент современной деонтологии. Вот, например, что писал заведующий домом умалишенных и старший врач Харьковской губернской земской больницы Павел Иванович Ковалевский в своем неоднократно переиздававшемся «Руководстве к правильному уходу за душевными больными»: «Обращение с больными в больнице должно быть всегда человеколюбие, мягкое, кроткое и терпеливое. Прежде всего, необходимо приобрести доверие своих больных, а приобретают его только теплым участием, терпением, ласковым обращением, исполнением разумных желаний, готовностью оказать добро и строгую справедливость по отношению ко всем больным. Ложь, обман и хитрость не имеют места в обращении с этими больными. Они слишком чутки даже к искусственности и очень не любят человека, который только прикидывается добрым». Наставления Ковалевского служат прекрасной иллюстрацией должного в психиатрии врачебного отношения к больным. В них он четко определяет и требования, предъявляемые к личности врача: «Как хороший хирург зондирует рану только в крайнем случае, так и хороший психиатр должен касаться душевной раны больного только в виду исследования. Более чем где-либо в обращении с душевными больными требуется искренность, человечность и любовь к ближнему. Кто не имеет этих качеств, тот не может быть хорошим психиатром». Не меньшее внимание уделял автор и правилам должного отношения к душевнобольным со стороны среднего и младшего персонала психиатрических больниц. По существу, все современные положения деонтологии, в том числе и ее социально-реабилитационный аспект, были сформулированы земской психиатрией. Тот же Ковалевский отмечал, что «…помимо медицинского лечения душевных больных, важную роль в деле излечения больных играют обстановка их содержания», а также, что «…в высокой степени благотворно действует на душевных больных физический труд, ремесла, садовые работы и прочее». Более того, он указывал на необходимость индивидуальных, в зависимости от образования, личностных особенностей и способностей, рекомендаций к назначению трудотерапии. При этом, подчеркивал Ковалевский, главная задача врача – возвратить больному «самостоятельность, внушить к нему доверие общества, в среду которого он поступает членом» после выписки из больницы. Уместно напомнить, что в период земской психиатрии перед выпиской больного из стационара на место его будущего проживания выезжал специальный работник, который подготавливал благоприятные для него микросоциальные условия жизни. Традиции гуманизма, сложившиеся в практической психиатрии, легли в основу теоретических положений, которые начали разрабатывать с самого начала научной деятельности первые в России кафедры психиатрии. Иван Михайлович Балинский, возглавивший созданную в 1857 г. Первую кафедру психиатрии (в составе Военно-медицинской академии Петербурга), является одним из первых теоретиков «щадящей» и последующей «восстановительной» терапии. Основатель московской школы психиатров С.С. Корсаков, как о нем вспоминал П.Б. Ганнушкин: «всю свою жизнь – короткую и в то же время необычайно длинную по всему тому, что он сделал, – посвятил организованной и систематической заботе о душевнобольном, защите его прав, активной любви к нему. Он учил и научил своих учеников любить душевнобольного и активно заботиться о нем: в этом его колоссальная и вечная заслуга». Научные концепции персонологии в применении к психиатрии обязывает врача в своей практике искать даже у хронически психически больных те социально-личностные потенции, которые сохранились с преморбидного периода и которые должны помочь больному использовать их для целенаправленной регуляции своей жизни, для утверждения себя как личности, имеющей общественно-деятельную значимость. Разумеется, чем сильнее личность поражена в результате заболевания, тем больший ущерб наносится ее психологической индивидуальности, однако об «обезличенности» больных в буквальном смысле слова можно говорить лишь при состояниях полного помрачения сознания. Авлипий Давидович Зурабашвили, выдающийся психиатр ХХ века, на основе многолетнего исследования вопросов персонологии у психически больных пришел к выводу, что не только на поздних стадиях шизофрении, но даже «в случаях полного руинирования интеллекта грубо органической природы, при абсолютной дезориентации и потери памяти, отмечались активные следы специфически человеческого качества – представлений о морали, добре и зле», что такие больные могли различать плохое и хорошее отношение к себе и соответственно реагировать на него. Что же касается наиболее распространенного психического заболевания – шизофрении, то для него характерно чрезвычайно разнообразные сочетания патологически измененных и сохранных черт личности, что всегда должно учитываться психиатрами. В этом отношении представляет интерес утверждение такого крупнейшего психиатра современности, как М.Вleuler: «При шизофреническом слабоумии можно при глубоком изучении больных доказать, что все нормальные интеллектуальные и эмоциональные возможности у них сохранены. Они не только не разрушены, но даже не снижены болезненным процессом (как при органическом слабоумии); они сохраняются наряду или позади болезненных расстройств». По существу было сказано, что ничто человеческое не чуждо больным шизофренией. Отмеченная парциальная личностная сохранность больных делает их особо чувствительными к негативным социальным факторам, которые дискредитируют их личность. Помимо того, что они способствуют усугублению резидуальной психопатологии и препятствуют посильному возвращению к жизни, они могут формировать у них описанный нами "синдром оппозиционной напряженности", непосредственно содержащий фактор риска совершения общественно опасного деяния. Образуется замкнутый порочный круг: психическое заболевание – госпитализация – далее сложности с трудоустройством – снижение социальной адаптации – алкоголизация и (или) наркотизация – ухудшение психического состояния с развитием оппозиционного отношения к обществу – общественно опасное деяние – госпитализация. И снова по тому же кругу, только с еще большими проблемами на каждом этапе. Один из наблюдавшихся нами в Орловской психиатрической больнице спецтипа больных после хождений по такому кругу в день очередной выписки из психиатрической больницы демонстративно, на глазах у посетителей разбил у входа в обком партии вывеску с его обозначением. Он был тут же задержан охраной, по обвинению в хулиганстве проходил судебно-психиатрическую экспертизу и как невменяемый был вновь помещен на принудительное лечение в ту же больницу, из которой его недавно выписали вне психотического состояния. На вопрос о мотивах содеянного он объяснил, что общество его не понимает и не принимает, что он уже имеет достаточный опыт чинимых ему препятствий для прописки и трудоустройства, что он не хочет "умирать голодным под забором", а поэтому ему лучше остаток жизни провести на принудительном лечении. Оздоровление миросоциальной атмосферы экстрамуральной жизни больного, коррекция неадекватно негативных к нему отношений, ограждение от отрицательных социальных воздействий – важное положение психосоциальной концепции практической помощи для профилактики ООД. В этой связи нельзя не подчеркнуть такой важный аспект работы психиатров в преодолении существующего в населении дискриминационного отношения к психически больным как использование всех доступных каналов средств массовой информации. Призываю участников рабочего совещания активно включиться в эту архиважную деятельность. Заканчивая выступление, хочу повторить афоризм 19 века: «по тому, как устраивает своих душевно больных данное общество, можно судить о степени распространения цивилизации в нем». Хотелось бы, чтобы участники нашего рабочего совещания, используя свой научный потенциал, дали практике новые импульсы, которые по существу будут и вкладом в развитие цивилизации нашего общества. Вместе с тем, хочу напомнить и слова Альфреда Шнитке: "Всякий импульс к новому всегда и творческий и реакционный. Его нельзя просто приветствовать как принцип нового и тем самым хорошего. Новое – это и хорошее, и плохое; каким оно станет, зависит от людей, которое возьмут делать это новое...". Применительно к нашей теме это означает: эффективность нашего рабочего совещания определится тем, будут ли новые научные положения реализовывать в практической деятельности психиатры, помнящие установки попечителя по нравственной части доктора Рюля: «страшись не признать своего психически больного пациента себе подобным". В порядке Post scriptum. Моя научная деятельность как психиатра во многом обязана практической работе в Орловской психиатрической больнице специализированного типа. Я был первым председателем центральной комиссии минздрава по прекращению принудительного лечения. Это было 35 лет назад. Практическая работа со многими тысячами пациентов этой больницы дала мне колоссальную информацию к научным размышлениям, которые изложены в десятках публикаций. На моих глазах по существу тюремная больница благодаря высоко гуманной и особо продуктивной научно-практической деятельности Татьяны Алексеевны Котовой превратилась в образцово-деонтологическое психиатрическое учреждение, в котором больные могут получать не только медикаментозное лечение, но и духовную помощь в лице священнослужителя в построенной на территории больницы церкви.